上海职工医保报销费用比例标准新政策规定

一、上海职工医保报销费用比例标准

医保报销范围

★ 看门急诊用来刷卡支付

一般挂号费、门急诊检查费，刷卡后可能自己只需付几块钱

★药店买药

只能买医保范围内的，这样甲类药可能不需要自己支付，乙类药可能要部分支付，如果是部分乙类或者丙类药，就要自费了。

★住院时出示社保卡

住院费用从卡上自动划走，除去自负的部分，按照报销比例支付。

报销金额

01在职职工的门急诊和住院待遇

■ 在职职工：门、急诊待遇

★ 需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自付金额为1500元。

★当我们自付金额超出1500元以后的费用，按下图比例报销

注：门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医保账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。

■ 在职职工：住院或急诊观察室留院观察待遇

★ 如果需要住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医疗费可以由医疗保险承担。

★首先我们自己需要先支付1500元的住院起付线费用。

★超过起付线的费用可以由医疗保险统筹基金按照比例支付。如图：

2021年7月1日零时起，本市职工医保将进入2021医保年度（2021年7月日至2022年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，从55万提高到57万元，最高支付限额以上部分，任然按规定继续报销80%,个人自负20%。

02退休职工的门急诊和住院待遇

■退休职工的门、急诊待遇

★ 退休前只要缴纳15年职工医保，退休后就能终生享受医保，而且个人不用缴费。

★退休职工年纪大了，跑医院可能比以前频繁了，好在国家考虑周到，自负段标准比在职职工低，报销比例也比在职职工高。如图：

注：门急诊自负段医疗费用以及共负段，由医保基金支付后，其余部分的医疗费用，入个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。

■ 退休职工：住院或急诊观察留医院观察待遇

★退休人员住院超过起付线标准的，自己只需支付8%，绝大多数都是由医保统筹基金来支付。具体支付情况如下图：

二、上海医保报销流程和所需材料

1、申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系在本市人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

2、申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供住院医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单及复印件、出院小结及复印件;医疗费专用收据、急诊观察室留院观察医疗费清单及复印件。

3、申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。4、参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

4、办理：

参保人应按规定携带相关证件、资料至邻的区县医保中心或服务点申请办理医疗费零星报销。

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