衢州医保报销流程及报销比例新政策解读

更新：2023-08-12 09:23:59 高考升学网

医保指社会医疗保险,社会医疗保险为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。本文高考助手网小编问你介绍关于衢州医疗保险的报销相关知识。主要包括衢州医疗保险报销流程、衢州医疗保险报销比例、衢州医疗保险报销政策相关信息。

一、衢州医保报销流程和所需材料

报销条件

报销的条件有以下几点：

1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

2、合作医疗指定医疗机构就医;

3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。

办理材料

申报需提交材料:

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。

1、收据原件;

2、住院费用结算单;

3、出院诊断证明;

4、留观证明或死亡证明复印件;

5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;

6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;

7、医院全额结账证明和单位情况说明。

办理流程

经办程序：

1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;

2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;

3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。

但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

二、衢州医保报销比例及相关政策

一、城镇职工基本医疗保险

（一）门诊报销政策

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例	实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下定点医疗机构	其他二级以下定点医疗机构	二级定点医疗机构	三级定点医疗机构	市外联网医疗机构
在职人员	60%	55%	50%	45%	45%
退休人员	65%	60%	55%	50%	50%
备注：1、起付标准为300元，累计最高支付限额为3000元。 2、已办理异地定点的参保人员在异地安置地区与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就诊，参照衢州市内门诊统筹待遇标准。

（二）住院报销政策

职工基本医疗保险参保人员住院（含特殊病种门诊）医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。

1、起付标准

	首次到二级以下定点医疗机构	首次到二级和三级定点医疗机构	年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的	特殊病种门诊年度内无住院的
起付标准	400元	800元	从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元	从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准	年度内住院起付标准累计上限为1400元。	年度内起付标准累计上限为800元。

2、起付标准以上至最高支付限额以下部分报销比例

起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例	二级以下定点医疗机构住院的	二级和三级定点医疗机构住院的
在职人员	87%	84%
退休人员	92%	89%
备注：累计最高支付限额为21万元。

3、市外就医报销比例

参保人员经转诊到市外医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按以上规定结算。

转市外省内定点医疗机构的

转市外省内非定点但为当地定点医疗机构的

省外当地定点医疗机构的

个人先自负

5％

10%

15%

备注：除以下几类特殊情形外，职工基本医疗保险参保人员未经转诊，自行到衢州市外定点医疗机构住院的，其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付比例在规定标准的基础上下降20个百分点。

①同类疾病后续治疗人员，可凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗，比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除钢板等；

②临时外出急性起病人员，可就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗；

③长期居住在外地人员，凭暂住证、学生证或从业（就学）单位有效证明，经参保地社保经办机构备案后在有效期内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

其中第一类和第二类特殊情形由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定，第三类特殊情形由市县（市、区）两级社保部门认定。

（三）大病报销政策

符合基本医疗保险支付范围的自付费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专家远程医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围

。

城镇职工大病保险起付标准为2万元。起付标准以上部分统一按照90%补助，最高支付额增加到35万元。

二、城乡居民基本医疗保险

（一）门诊报销政策

	二级以下定点医疗机构	实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构	二级以上定点医疗机构	统筹区外和统筹区内未联网结算医疗机构
起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例	40%	50%，一般诊疗费基金支付70%	普通门诊诊查费基金支付7元	不予支付
备注：不设起付标准，累计最高支付限额为1500元。

（二）住院报销政策

1、起付标准

	首次到二级以下定点医疗机构的	首次到二级和三级定点医疗机构的	年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的	特殊病种门诊年度内无住院的
起付标准	400元	800元	从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元	从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准	年度内多次住院起付标准累计上限为1400元。	年度内起付标准累计上限为800元。

2、报销比例

	二级以下定点医疗机构	二级定点医疗机构	三级定点医疗机构
起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付	70%	65%	60%
#统筹区内实施基本药物制度的医疗机构增加	+5%	+5%	+5%
#统筹区内实施药品零差率销售的医疗机构增加	+10%	+10%	/
备注：1、年度累计最高支付限额为15万元。 2、符合多个条件的，可以累加享受报销比例

3、县域外就医报销比例

参保人员经转诊到县域外医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人自负部分后再按以上规定结算。

转市内定点医疗机构的

转市外省内定点医疗机构的

省外当地定点医疗机构的

个人先自负

5％

10%

15%

备注：1、除以下几类特殊情形外，职工基本医疗保险参保人员未经转诊，自行

到衢州市外定点医疗机构住院的，其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基

金支付比例在规定标准的基础上下降20个百分点。

①同类疾病后续治疗人员，可凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗，比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除钢板等；

②临时外出急性起病人员，可就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗；

其中第一类和第二类特殊情形由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定，第三类特殊情形由市县（市、区）两级社保部门认定。（详见附件二）

2、市区范围内（柯城区、衢江区）城乡居民基本医保参保人员在市区范围内医疗机构就诊不需要自负5%

4、未按规定办理住院转诊手续的，报销比例按规定将下降20个百分点

5、对在二级及以上医疗机构精神科、儿科、中医科（部分疾病或项目）三类专科疾病门诊就诊实行特殊政策，与上述三类疾病和专科相关的城乡居民参保人员到统筹区内的二级、三级医疗机构门诊就诊发生的符合基本医疗保险基金支付规定的最高支付限额以下的门诊医疗费用分别由基金支付30%和25%，最高支付限额以上的费用由参保人员个人承担。柯城区、衢江区城乡居民参保人员到市级医院精神科、儿科、中医科三类专科疾病门诊就诊享受上述同等待遇。具体报销范围规定如下：

1.衢州市范围内各精神专科医院，二级及以上综合性医院、中医院（中西医结合医院）、其他专科医院中依法设置的精神科开展各类精神疾病治疗的相关费用；

2.衢州市范围内各类二级及以上医院中依法设置的儿科对年龄在14周岁（含）以下儿童开展治疗的相关费用；

3.衢州市范围内各二级及以上中医院（中西医结合医院）、综合性医院及其他专科医院依法设置的中医科在开展中医骨伤、针刺和灸法项目的相关费用。