海南职工医保报销费用比例标准新政策规定

一、海南职工医保报销费用比例标准

参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险法定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

（一）一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元；二级定点医疗机构年度起付标准为50元；三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

（二）普通门诊年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。

（三）参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50%。

退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险》法定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

（四）一般诊疗费按照海南省基本医疗保险诊疗项目相关法定执行。

不纳入城镇从业人员基本医疗保险普通门诊支付范围的医疗费用：

（一）已纳入城镇从业人员基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用；

（二）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（五）应当由第三人负担的医疗费用；

（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（七）境外发生的医疗费用；

（八）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

普通门诊医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构有权向第三人追偿。

二、海南医保报销流程和所需材料

一、住院报销

1、参保人经定点医疗机构诊断需住院治疗时，需凭身份证(户口薄)或社会保障卡有效证件在本市定点医疗机构办理就医住院手续；

2、定点医疗机构经办人员在核对其个人身份、医保缴费及使用统筹基金等情况后，对按规定可由医保统筹基金支付待遇的人员办理住院记帐手续；

3、出院结算时，属医保统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构与社保经办机构结算，属个人自付的医疗费，由保人与定点医疗机构结算。

二、普通门诊报销

1、参保人在一级定点医疗机构门诊挂号、就医；

2、诊治后参保人凭居民医保卡直接在医院结算处结算、报销。

因重大疾病在本省定点医院就诊的患者，由定点治疗医院提出规范化治疗方案和预估医疗费用，填写《重大疾病报销审批表》，报参保所在地社会保险经办机构审批；因重大疾病需转外省治疗或因工作、长期居住在外省的重大疾病患者，应填写《重大疾病异地就医报销审批表》，并提供转诊手续所需材料及病历复印件，向参保所在地社会保险经办机构提出申请，经参保所在地社会保险经办机构审批。

因重大疾病发生的医疗费，在移植手术费结算当年，除按规定进行常规医保报销外，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额的剩余部分，由统筹基金按住院统筹基金支付标准支付，最高支付24万元。

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