西宁医保报销流程及报销比例新政策解读

医保指社会医疗保险,社会医疗保险为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。本文高考助手网小编问你介绍关于西宁医疗保险的报销相关知识。主要包括西宁医疗保险报销流程、西宁医疗保险报销比例、西宁医疗保险报销政策相关信息。

一、西宁医保报销流程和所需材料

报销范围

医保费用下不予报销情况：

(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律法规规定的其他不予支付的费用。

报销条件

城镇职工

1、参保职工市外住院：

因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

2、参保职工区外转院：

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付;

3、异地人员门诊大病：

门诊大病申报流程

4、本地人员门诊大病：

本地人员门诊大病

城乡居民

1、居民门诊大病

2、城乡居民医疗保险市外住院：

因病住院→家属填写市外住院审批表(街道市民服务中心盖章)→三区社保经办中心审批→出院后报送三区社保经办中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

3、城乡居民医疗保险区外转院：

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→三区社保经办中心待遇审核备案→出院后三区社保经办中心审核待遇→待遇支付;

灵活就业人员

1、灵活就业人员门诊大病

2、灵活就业人员医疗保险市外住院：

因病住院→单位填写市外住院审批表→西宁市医保中心审批→出院后报送医保中心→待遇申报→待遇审核→待遇支付;

3、灵活就业人员医疗保险区外转院：

主任医师开具转诊转院病历摘要单→医院医保办公室审核备案→西宁市医保中心待遇审核备案→出院后医保中心审核待遇→待遇支付。

办理材料

城镇职工：

普通门诊：医保IC卡;

特殊门诊：

1、在医保结算科领取或西宁市社会保险网站下载《特殊病门诊审批表》(一式两份)，由拟就诊医院填写盖章;

2、出院证或者出院小结;

与审批病种相关的化验单、检查单；

4、《特殊病门诊审批表》。

城镇居民：

1、转外住院：住院相关票据和居民社保IC卡;

2、异地住院：

出院证、住院发票、住院费用明细清单、中草药处方复印件、就诊医疗机构等级证明、异地安置审批表、居民社保IC卡、本人身份证。

二、西宁医保报销比例及相关政策

报销比例

城镇职工：

起付标准：

医院等级为一级：350元

医院等级为二级：550元

医院等级为三级：750元

报销比例为：

医院等级为一级：在职员工报85%，退休员工90%;

医院等级为二级：在职员工报80%，退休员工85%;

医院等级为三级：在职员工报75%，退休员工80%;

温馨提示：年内二次住院起付标准降低100元，三次住院再一次降低50元，报销比例不变，职工医保封顶线为22万。

1、疗项目个人自付比例：10%;

2、一次性医用材料个人先自付比例：10%;

3、口医用材料个人先自付比例：20%;

4、外地就医患者个人先自付比例：10%。

大病医疗救助

在职职工由大病救助基金支付55%，医疗机构、用人单位、个人各负担15%;

退休人员大病医疗费用由大病救助基金支付70%，医疗机构、个人各负担15%。

城镇居民：

住院医疗费用报销：

转外住院：住院总费用缴纳10%，扣除住院起付线1500元，需自费 、部分负担的诊疗项目和药品后，对政策范围内的费用，按三级医疗机构的报销标准给予报销，报销比例70%。

农村居民：

1、门诊费：每人每年40元;

2、住院医疗费用：

起付标准：省级医院500元，市级医院350元，区级医院100元，乡镇卫生院50元;

报销比例：

扣除起付标准、需诊疗自费项目和药品费后：

省级报销60%，市级报销70%、区级报销70%，乡镇卫生院报销90%。

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