上海市职工医保在门急诊医保待遇如何设定

上海职工医保在职人员门急诊医保待遇如何设定？

答：在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。

不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，门急诊自负段标准为1500元。

超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：

44岁以下人员，在一级医疗机构门急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付65%；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付50%。

45岁以上人员，在一级医疗机构门急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付70%，在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60%。另外，1955年12月31日之前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工（元在职“中一”人员），在一级医疗机构门急诊的，由附加基金支付75%，在二级、三级医疗机构们急诊的，由附加基金支付70%。

在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

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今年1月1日起部分肿瘤靶向药纳入医保支付后，部分医院由于进药需求尚未确定，加上收费系统需要调整，一时还不能配备这些药品，造成部分病人需要继续在社会药房自费购买。

按照应勇市长“以最快速度来解决”的要求，督促有用药需求的医院尽早进药纳保。日，市医保办会同市卫生计生委、申康中心联合召开本市相关医院分管院长会议，共同布置落实这部分肿瘤靶向药物的采购、使用和医保支付等工作。各区县医保部门也针对辖区内医院同步推进。目前，全市已有60余家医院按照集中采购降价后的价格采购了6300多万元的肿瘤靶向药，完成了收费系统调整，并逐步开始实行拉卡结算（即不需要自费垫付）。

对部分病人在医院或社会药房自费购买的费用，1月8日市医保办已通过新闻媒体予以主动回应，告知凭定点医院医师处方凡符合规定的，可以申请报销医保支付部分的药费，确保1月1日起享受此项惠民政策。目前全市已受理参保人员申请报销这部分肿瘤靶向药200余例。市医保办提醒持有这部分自费发票尚未报销的参保人员，可继续至市、区县医保中心申请报销。在医院实现持卡结算后，处方医生一律不得再要求或以各种名义让患者院外配药，参保人员在医院或社会药房自费购买的药费也将不可以报销。