2025年天津市基本医疗保险工伤保险和生育保险政策实施细则

　　为规范医疗机构制剂管理，满足临床用药需求，维护医保基金安全，保障参保人员权益，市人社局出台《关于印发天津市基本医疗保险工伤保险和生育保险医疗机构制剂管理办法的通知》(津人社局发〔2016〕51号)，接下来就跟着爱扬教育小编一起去看看吧。

　　天津市基本医疗保险工伤保险和生育保险医疗机构制剂管理办法：

　　第一条根据人社部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发〔2009〕159号)，为规范医疗机构制剂管理，满足临床用药需求，维护医保基金安全，保障参保人员权益，制定本办法。

　　第二条本办法适用于天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂的目录准入、基金支付和监督检查。

　　第三条本办法所称天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂是指天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点医疗机构配制的，经市人力社保行政部门组织专家评审，纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围的医疗机构制剂。

　　第四条按照国家有关规定，对医疗机构制剂实行目录管理，制定《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录》(以下简称“制剂目录”，纳入《制剂目录》的医疗机构制剂统称为“医保制剂”)，作为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付的依据。

　　第五条市人力社保行政部门负责制定评审规则和程序，组织专家评审，发布《制剂目录》，对医保制剂使用情况进行监督检查;社会保险经办机构负责医保制剂的支付管理，并对使用情况进行统计分析。

　　第六条医保制剂的管理原则：

　　(一)临床必需、安全有效。进入《制剂目录》的医保制剂，须具备临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的特点。

　　(二)专家评议、全程公开。本着“尊重临床、尊重专家”的原则，建立专家评审机制。在《制剂目录》的评审和制定过程中，坚持政策公开、程序公开、结果公开。

　　(三)动态调整、限定支付。《制剂目录》实行有进有出、周期调整。参照国家及我市食品药品监督管理部门有关规定，严格限定医保制剂在指定医疗机构的支付。

　　第七条《制剂目录》的评审工作，原则上两年开展一次，由市人力社保行政部门组织相关行政部门和医药专家进行评审。

　　第八条《制剂目录》的管理类别参照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“药品目录”)，按照制剂名称、剂型、规格、包装、生产单位、生产地址、批准文号、支付限定医疗机构和支付适应症等类别，实行实名管理。医保制剂不分甲、乙类，不增付。

　　第九条定点医疗机构申报医疗机构制剂时，需提供如下材料：

　　(一)《医疗机构制剂许可证》;

　　(二)《医疗机构制剂注册批件》、《医疗机构制剂补充申请批件》等;

　　(三)《医疗机构制剂说明书》;

　　(四)其他需要提供的证明文件。

　　第十条具有下列情形的医疗机构制剂，不得纳入《制剂目录》：

　　(一)医疗机构制剂注册证到期未完成再注册或未被《天津市医疗机构制剂规范》收载的品种;

　　(二)根据《药品目录》规定，单味使用不予支付和单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材为主要原料;以及单味使用不予支付和单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材价格总值超过该制剂价格总值60%以上;

　　(三)不符合《药品目录》和《凡例》有关规定;

　　(四)与已上市药品处方、工艺、规格相同的医疗机构制剂;

　　(五)价格高于食品药品监督管理部门批准注册的同类药品;

　　(六)其他不符合国家有关规定。

　　第十一条《制剂目录》是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付的依据和标准。按规定使用《制剂目录》范围内医保制剂的，予以支付。其中，定点医疗机构使用非本机构委托配制或非自配的医保制剂，不予支付。

　　第十二条《制剂目录》范围内医保制剂，需根据《市人力社保局关于实行社会保险药品分类与代码管理的通知》(津人社办发〔2013〕92号)有关规定，申请药品编码并实行动态管理，如发生本办法第八条信息变更的，应及时在药品分类代码管理系统中申请变更，保证医保支付与临床使用一致。未及时申报信息或申报信息与临床实际使用情况不一致的，不予支付。

　　第十三条定点医疗机构医保制剂有下列情形之一，基金不予支付：

　　(一)食品药品监督管理部门撤销批准文号;

　　(二)食品药品监督管理部门禁止生产或使用;

　　(三)定点医疗机构违规使用。

　　第十四条定点医疗机构应合理使用《制剂目录》内的医保制剂，不得有下列行为：

　　(一)将未纳入《制剂目录》的医疗机构制剂申报医保基金支付;

　　(二)将《制剂目录》内医保制剂，列入自费项目申报;

　　(三)将医保制剂与《医保药品目录》内同适应症(功能主治)的药品叠加使用;

　　(四)超适应症(功能主治)或超量使用《制剂目录》内医保制剂。

　　第十五条定点医疗机构和执业医师、药师违规使用医保制剂的,由人力社保部门按照有关规定查处。

　　第十六条中国人民解放军、武装警察部队、中央驻津单位所属医疗机构，申请、使用和支付医保制剂管理参照本办法执行。

　　第十七条本办法自6月1日起执行，自2021年5月31日废止。