2019年基本医疗保险支付范围政策法规

　第三十七条 基本医疗保险支付范围。

　　(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

　　(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

　　(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

　　第三十八条 基本医疗保险不予支付范围。

　　(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

　　(二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

　　(三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

　　(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。

　　(五)在境外就医的医疗费用。

　　(六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

　　基本医疗保险待遇

　　第三十九条 门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目，超支自理：

　　(一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

　　(二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外)。

　　(三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

　　(四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

　　(五)挂号费、视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

　　(六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付)。

　　(七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险(包括商业保险)等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。

　　第四十条 门诊特殊慢性病医疗待遇。

　　(一)病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

　　(二)申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办(科)申报，定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

　　(三)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人?月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　(四)最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

　　门诊特殊慢性病医疗表

　　(五)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

　　(六)门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

　　第四十一条 门诊特殊检查、特殊治疗待遇。

　　(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

　　(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审批; 单价800元以上(含800元)的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审核，报社会保险经办机构审批。

　　(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

　　第四十二条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

　　(一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　(二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

　　第四十三条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按如下办法分担支付。

　　(一)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床?日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

　　(二)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

　　统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

　　(三)统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

　　(四)家庭病床。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的，由本人书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意，方可建立家庭病床。并纳入服务协议考核范围。

　　参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为 300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

　　(五)年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工均工资的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决，具体办法由自治区人力资源和社会保障厅另行制定。

　　(六)跨年度住院医疗费结算。以出院结算的时间确定结算年度。

　　(七)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

　　(八)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

　　(九)治疗期限。参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。

　　第四十四条 凡符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，均建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

　　第四十五条 被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。

　　第四十六条 被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇