2019年青岛市出台社会医疗保险意外伤害保障管理办法(二)

材料进一步审核的，参保人或其委托人应在收到上报材料要求3个工作日内，携带相关材料到社会保险经办机构办理意外伤害复审手续。

　　参保人申请意外伤害需要提供的材料主要包括：一是《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》;二是门(急)诊病历;三是参保人所在工作单位、学校或村(居)民委员会出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明;四是社会保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。

　　需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形

　　一是少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用;二是在异地发生的;三是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的;四是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;五是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的;六是欠费补报的。

　　意外伤害医疗费结算规定

　　本市住院的意外伤害医疗费用，经社会保险经办机构核准后，实行联网结算。

　　需到参保所属地社保经办机构办理的，由个人先行垫付，治疗结束后，携带门(急)诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构办理医疗费用的报销手续。

　　其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。

　　符合校方责任保险的意外伤害医疗费是否纳入医保报销

　　符合校方责任保险的，需要先申请校方责任保险理赔。理赔结束后，携带门(急)诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细、有效票据复印件和校方责任保险理赔单原件到社会保险经办机构或其指定部门办理报销手续。校方责任保险按照有关规定优先给予赔偿后，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。